钢水包倾覆事故原因分析及应对措施
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- 年 月 日 时 分，在辽宁省铁岭市
清河特殊钢有限责任公司炼钢车间生产过程中，当
钢水包位于浇注台车上方，包底距地面约 ，开
始下行作业时，由于电气控制系统故障及操作失误，
导致钢水包失控下坠，包内近 钢水（约 ）
涌出，冲向约 外的真空炉平台下方工具间，造成
正在工具间内开班前会的 名接班职工和 名车
间副主任当场死亡；车间内当班作业职工 人当场
死亡，人重伤清河特钢 钢水包倾覆特别重
大事故，是我国建国以来冶金行业一次死亡人数最
多的一起生产安全事故
事故原因分析
根据事故致因理论，事故的发生往往是由于存
在着物的不安全状态 人的不安全行为以及管理缺
陷造成的
物的不安全状态
起重机械故障缺陷
（）桥架式起重机电气控制系统故障导致钢水
包失控下坠［］ 起升控制屏的线路存在制动器接触
器线圈有自保回路的重大缺陷，当上升接触器或者
下降接触器接通后，制动器接触器闭合并自保，不再
受上述二接触器的控制，制动器仍维持打开状态，不
能自动抱闸，钢水包在自身重力作用下，以失控状态
快速下坠
（）桥架式起重机制动器制动力矩不足，未能
有效阻止钢水包下坠［］ 台制动器的制动衬垫磨损
严重，制动轮表面均有不同程度的磨损，并有明显沟
痕，事故单位未对其进行及时更换和调整，致使制动
力矩严重不足，未能有效阻止钢水包继续失控下坠...
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